乌当区2023年医保基金监管典型案例（第二期）

乌当区2023年医保基金监管典型案例

（第二期）

2023年，是创建医保基金使用安全规范年。安全规范用基金，守好人民“救命钱”，需医保部门、各医药机构及参保群众共同遵守、共同维护。安全规范用基金，事关广大人民群众切身利益，事关医疗保障持续发展。为筑牢医保基金监管防线，形成震慑效应，乌当区医疗保障局收集了2023年以来监督检查中发现的4起典型案例进行通报，具体如下：

一、贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站骗取医保基金案

2023年10月8日乌当区医疗保障局工作人员对贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站开展医保基金监管日常检查，在检查中发现该站未经卫健部门许可医学影像诊疗项目，在医保收费项目中有12×15吋影像检查费收费。在进一步核查中，该站也无医学影像诊疗设备，存在将门诊静脉输液费用串换为12×15吋影像检查费收费骗取医保基金支出的违法行为和超限用药、重复收费等行为，乌当区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》对该院作出如下处理：1.责令贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站加强医保政策学习，对查处问题认真整改。2.约谈贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站法人。3.责令贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站退回骗取医疗保障基金7012.2元，并处骗取金额1.3倍的罚款9115.86元，4.追回违规结算医保基金8595.25元，按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金2579.32元。目前，该站骗取医疗保障基金7012.2元和罚款9115.86元已全部追回；违规结算医保基金8595.25元已全部追回，违约金2579.32元已全部上缴。

二、乌当区新场卫生院违规结算医保基金案

2023年11月，乌当区医疗保障局在乌当区新场卫生院进行日常检查中发现，该院存在降低住院标准收治病人、超限制用药和中医诊疗项目收费不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金10527元。乌当区医疗保障局依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对该院作出如下处理：1.追回违规结算医保基金10527元；2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金3158.1元。3.对照检查存在问题进行自查和整改，整改情况报告、自查违规金额报乌当区医疗保障局存档和申请平扣处理，以上处罚已在规定时限内执行完毕。

三、贵阳市乌当区新天社区保利温泉新城社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023年11月，乌当区医疗保障局在乌当区新天社区保利温泉新城社区卫生服务中心进行日常检查中发现，该中心存在超限制用药和中医诊疗项目治疗单记录不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金16675.56元。乌当区医疗保障局依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对该中心作出如下处理：1.追回违规结算医保基金16675.56元；2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金5002.58元。3.对照检查存在问题进行自查和整改，整改情况报告、自查违规金额报乌当区医疗保障局存档和申请平扣处理，以上处罚已在规定时限内执行完毕。

四、贵阳乌当区创新社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023年10月，乌当区医疗保障局在贵阳乌当区创新社区卫生服务中心进行日常检查中发现，该中心存在串换诊疗项目、超限制用药和中医诊疗项目治疗单记录不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金11691.61元。乌当区医疗保障局依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对该院作出如下处理：1.追回违规结算医保基金11691.61元；2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金3507.48元。3.对照检查存在问题进行自查和整改，整改情况报告、自查违规金额报乌当区医疗保障局存档和申请平扣处理，以上处罚已在规定时限内执行完毕。

乌当区医疗保障局

2023年12月28日

来源：乌当区医疗保障局