从“治已病”到“治未病”——乌当区医共体总院牵头构建慢阻肺病防治新体系

“医生，我这两天有点喘，是不是又犯病了？”

“别担心，我们来做个肺功能评估一下，必要的时候给你调整一下吸入药物。”

在乌当区新光路街道社区卫生服务中心的诊室里，家庭医生团队正忙碌而有序地为慢阻肺病患者进行随访检查。这一幕，正是乌当区医共体推进慢阻肺病防治工作的日常缩影。自2024年慢阻肺病纳入“国家基本公共卫生服务项目”以来，乌当区医共体总院（以下简称“总院”）主动作为，率先在全区推动防治模式从“以治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变，依托紧密型医共体架构，编织起一张覆盖全区的“呼吸防护网”。

当好“总指挥”，构建一体化防治新网络

面对慢阻肺病防治工作这一公共卫生任务，总院迅速承担起“区域健康守门人”的职责，不仅是政策的执行者，更是体系的构建者。总院牵头制定了全区慢阻肺病防治工作方案、明晰了“总院-卫生院/社区卫生服务中心-村卫生室”三级网络的任务清单与质控标准，并依托信息化平台，实现了对全区3000例高危人群早期筛查和770例确诊患者管理的“一盘棋”调度，“筛查在基层、诊断在总院、管理在基层、康复在家庭”的闭环流程，确保了防治工作高效、有序运转，真正将政策要求转化为了落地见效的“乌当实践”。

当好“教练员”，赋能基层家医新团队

防治的关键在基层，基层能力的提升则靠总院，唯有“授人以渔”才能筑牢网底。为此，总院建立了“传帮带”常态化机制，不仅定期选派专科医生下沉坐诊，更通过“手把手”指导肺功能检查和报告解读、吸入装置规范使用等实战技能，系统性提升基层医生的诊疗信心与管理能力。

同时，每季度总院组织集中培训与考核，并开放线上培训系统和科普专区，将总院的技术标准无缝对接到基层，全力将每一位家庭医生打造成居民身边合格的“呼吸健康守门人”。

当好“保障舱”，实现全周期健康新管理

“以前有点不舒服就往大医院跑，现在我的家庭医生团队对我知根知底，心里特别踏实。”一位慢阻肺病患者王大爷的感言，道出了新模式的核心价值。总院整合资源，打造了由总院专科医生+社区卫生服务中心（乡镇卫生院）全科医生+护士+公卫医生（村医）+居委会网格员组成“五位一体”家医服务团队。

在这个团队中，分工明确、协同高效，公卫医生（村医）是“前哨”，全科医生（护士）是“主力”，而总院专科医生则是强大的“技术支撑”。通过定期的面对面随访、电话追踪、呼吸操等肺康复教学和规范用药指导，家医服务团队将规范的诊疗方案延伸至患者的日常生活，实现了从“治已病”到“治未病”的跨越，让居民在“家门口”就能享受到有温度、有质量的健康服务。

如今，这套由总院牵头构建的防治新体系已初见成效，居民知晓率、基层服务能力和群众获得感显著提升。下一步，乌当区医共体总院将以国家基本公共卫生服务项目为依托，持续优化慢病防治管理流程，强化质量管控，完善信息互联互通，将慢阻肺病等慢病管理与健康体检、随访干预、康复指导、健康宣教等环节全面贯通，推动“医防融合”向“医防健管一体化”纵深发展。同时，总院将积极探索“诊前干预、诊中管理、诊后随访”的全周期健康管理模式，推动服务对象从患者扩展到健康人群、亚健康人群和重点慢病人群，实现健康服务的全覆盖、精细化和持续化。

来源：乌当区医共体总院