市医保局市财政局 市卫生健康局关于印发《关于全面深化改革 持续推进贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体基本医保支付方式改革实施方案》的通知

$(“#SXQ”).html($(“#SXQ”).text().substring(0,10));

市医保局市财政局 市卫生健康局关于印发《关于全面深化改革 持续推进贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体基本医保支付方式改革实施方案》的通知

乌当区、开阳县、息烽县、修文县、清镇市医保局，财政局，卫生健康局，局机关各处室、局属各单位：

为深入推进贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体建设，推动构建优质高效的整合型县域医疗卫生服务体系，建立健全管用高效的医保支付体系，经市人民政府研究同意，现将《关于全面深化改革 持续推进贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体基本医保支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

贵阳市医疗保障局 贵阳市财政局 贵阳市卫生健康局

2025年11月11日

关于全面深化 改革持续推进贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体基本医保支付方式改革实施方案

为持续向深推进贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）建设，推动构建优质高效的整合型县域医疗卫生服务体系，健全完善管用高效的医保支付体系，根据《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）《国家卫生健康委等10部委关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）《市人民政府办公厅关于印发贵阳贵安深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（筑府办函〔2024〕14号）等相关文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届历次全会和习近平总书记视察贵州重要讲话精神，落实新时代党的卫生与健康工作方针，因地制宜推广三明医改经验，不断深化医保支付方式改革，构建科学合理的多元复合式医保支付方式，充分发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动优质医疗资源扩容下沉和县域医疗卫生服务体系均衡布局，加快提升基层服务能力，稳步推进医疗健康服务从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，为老百姓提供全方位全生命周期的健康管护，努力实现少生病、生小病、晚生病，不断增强群众的健康获得感。

二、基本原则

（一）坚持三医联动，统筹推进。以保基本、强基层、建机制和公平可及、系统连续、群众受益为立足点，深化医药卫生体制改革，对县域医共体实施基本医保基金总额付费，加强监督考核, 实行结余留用和合理超支分担。充分发挥医保支付在规范医疗服务行为，调节资源配置中的杠杆作用，切实提高医保基金使用效率，推进医保制度可持续高质量发展。

（二）坚持保障基本，质效兼顾。坚持保障基本、尽力而为、量力而行，着力保障参保人群基本医疗需求，促进医疗卫生资源和医保基金合理利用，控制医疗费用不合理增长。发挥医保基金支付导向作用，支持县域医疗卫生服务体系整合重塑，更好发挥县域医疗服务体系整体效益，探索建立以群众健康为付费单元的医保基金支付机制。

（三）坚持科学管理，多方共赢。全面加强医保基金预算管理，合理确定县域医共体预算总额，有序实施医保基金预付预结、运行监测、年度绩效评价和年终清算。紧密围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，做实县域健康管护体系，进一步完善县域医共体利益共享、责任共担和高效运行机制，促进医防协同、医防融合，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性和协同性，保障群众就近获得高质量、有效率、能负担的医药健康服务。

三、实施时间、范围及程序

在乌当区、开阳县、息烽县、修文县和清镇市（以下总称“支付方式改革县”）区域内开展医共体医保支付方式改革，有效衔接DIP支付方式改革。其中，开阳县、息烽县、修文县和清镇市实施基本医保基金总额付费，总额付费范围包括城镇职工和城乡居民参保人群就医产生的基本医保统筹支付基金；乌当区继续实施居民医保基金总额付费，总额付费范围为城乡居民参保人群就医产生的基本医保统筹支付基金。职工生育津贴支出、居民大病保险等独立核算基金不纳入总额付费范畴。

本方案仅涉及医保、财政等部门与县域医共体间的医药费用结算，参保人群各项医疗保障待遇仍按照现行医疗保障政策规定执行，不受本方案影响。支付方式改革县各医共体不得以医保支付政策为由，推诿拒收参保就医患者或变相让其不能正常享受相关医疗保障待遇。

县级医保、卫生健康和财政部门可结合本地实际，在既有利于推进县域医共体建设又确保医保基金管理规范和安全的前提下，进一步细化方案，经本级人民政府审定，报市级相关部门备案后组织实施。

四、全面实行总额预算管理

在医保基金市级统筹基础上，合理确定支付方式改革县医保基金总额付费年度预算额度。综合考虑全市基金收支、人群年龄结构、历史费用、疾病谱变化和年度绩效评价等因素合理确定当年度预算额度，由医保经办机构统一核算。年度预算额度确定方法如下：

（一）支付方式改革县年初可支配预算总额核定

分险种核定支付方式改革县年初可支配预算总额，用于支付方式改革县年初实际预算总额的确定。

1.当年年初全市可支配预算总额＝当年基本医疗保险待遇支出预算（统筹基金）-独立核算基金支出预算

2.每参保人可支配预算＝当年年初全市可支配预算总额÷全市年初实际缴费人数（职工医保）或集中征缴期参保缴费人数（居民医保）

3.当年年初支付方式改革县可支配预算总额＝支付方式改革县年初实际缴费人数（职工医保）或集中征缴期参保缴费人数（居民医保）×每参保人可支配预算

4.指标说明：

（1）当年基本医疗保险待遇支出预算：指当年市医保局向财政部门和省医保局报出的基本医疗保险待遇支出预算。职工医保仅含统筹基金支出预算，不含个人账户；

（2）当年年初全市可支配预算总额：指当年全市医保统筹基金预计支付当年全市参保人群在全国范围内医保定点医药机构就医产生的基本医保统筹报销费用。其中，贵阳市职工医保市本级预算不参与支付方式改革县职工年初实际预算总额的确定，职工医保当年年初全市可支配预算总额按照上年度10个区（市、县）和贵安新区的实际基金支出总额占比确定；

（3）年初：指当年2月底之前；

（4）集中征缴期：指省医保局规定的当年度居民医保集中参保缴费的时段。

（二）支付方式改革县年初实际预算总额确定

分险种确定支付方式改革县年初实际预算总额，用于医保部门与支付方式改革县医共体之间的月度预付预结和年终清算。

1.当年支付方式改革县年初实际预算总额＝当年年初支付方式改革县可支配预算总额×70%＋上年基金支付实际发生数×20%＋当年年初支付方式改革县可支配预算总额×（上年绩效评价得分系数×10%）＋调节额

2.调节额＝当年年初支付方式改革县可支配预算总额×老年人群基金支出系数×（上年支付方式改革县参保老年人群占比－上年全市参保老年人群占比）＋当年年初支付方式改革县可支配预算总额×高难度病种基金支出系数×（上年支付方式改革县参保人群高难度病种发生率－上年全市参保人群高难度病种发生率）

3.指标说明：

（1）基金支付实际发生数：指一个自然年度内支付方式改革县参保人群就医产生的基本医保统筹报销的系统记账费用；

（2）上年绩效评价得分系数：指经医保、财政、卫生健康部门对支付方式改革县上一年度开展县域医共体医保支付方式改革年度绩效评价后，评价结果应用换算的得分系数，得分系数最高为1。绩效评价得分≥90分，得分系数为1；绩效评价得分＜90分，得分系数＝ 1－【（90分－绩效评价得分）÷100】。第一年启动的支付方式改革县评价得分系数为1；

（3）老年人群：指参保人群中60岁及以上的人员；

（4）老年人群基金支出系数：具体计算公式为，结果保留2位小数；

（5）上年支付方式改革县参保老年人群占比：指上一年度支付方式改革县参保人群中老年人群的占比；

（6）上年全市参保老年人群占比：指上一年度全市参保人群中老年人群的占比；

（7）高难度病种：指贵阳贵安统筹区DIP病种目录中，支付方式改革县参保人群就医结算病种分值前20%的病种；

（8）高难度病种基金支出系数：具体计算公式为，结果保留2位小数；

（9）上年支付方式改革县参保人群高难度病种发生率：具体计算公式为，结果保留2位小数；

（10）上年全市参保人群高难度病种发生率：具体计算公式为 ，结果保留2位小数；

（11）当年支付方式改革县年初实际预算总额：指通过支付方式改革县医保基金总额付费年度预算，合理确定的用于支付方式改革县参保人群在全国范围内医保定点医药机构因就医产生的基本医保统筹报销费用的支付额度。

（三）动态调整机制

因医保待遇政策和医药服务价格调整引起的政策性医保基金缺口，或因突发公共卫生服务救治等不可抗力因素产生的医保基金支出，经市医保局党组集体研究决定，并商市级财政部门确定后，所需资金由医保当期或历年滚存结余资金承担，在启动年度清算时计入当年全市可支配预算总额，并以支付方式改革县参保人群在全市占比作为分配基准予以动态调整。当年度未发生上述情况，不启动动态调整。

（四）支付方式改革县纳入年终清算总额的确定

在启动年终清算时，由于年初至清算期间参保缴费人群变动、医保待遇政策调整等影响，对支付方式改革县纳入年终清算总额分险种进行相应调整。

1.支付方式改革县纳入年终清算总额＝当年支付方式改革县年初实际预算总额＋动态调整额度＋分险种清算调整额度

2.职工医保清算调整额度为：

其中：为支付方式改革县当年月平均实际缴费人数，Pn为支付方式改革县每月实际缴费人数。

3.居民医保清算调整额度为：

五、建立预付金制度

按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）相关规定，医保部门向县域医共体预付一定额度的医保基金。

六、月度预结算

月度预结算按DIP付费、床日付费、项目付费等现行医保支付方式，预结算至县域医共体牵头医院。县域医共体全体成员单位完成月度费用申报后20个工作日内完成月度预结算费用拨付。年度内，累计月度预结算金额加上医共体外就医医保基金达到支付方式改革县年初实际预算总额的95%时，不再进行月度预结算。支付方式改革县年初实际预算总额未拨付的5%，优先支付医共体外就医费用后，剩余部分用于年终清算时，支付县域医共体未拨付的月度预结算费用。当5%部分不足以支付医共体外就医费用时，缺口部分由市级先行支付，年终清算后，市级先行支付部分由医共体足额退还市医保局，未退还或未足额退还部分，由市级医保部门从下一年度支付方式改革县年初实际预算总额中直接扣减。

七、年度绩效评价

（一）评价标准。市县两级医保、财政、卫生健康部门负责组织对支付方式改革县，以县为单位按100分制进行年度绩效评价。评价结果分为4个等次：90分（含）以上为优秀、80分（含）—90分（不含）为良好、60分（含）—80分（不含）为合格、60分以下（不含）为不合格，评价结果通报县级人民政府。

（二）评价内容。从组织保障、基金管理、政策执行、就医管理、参保患者满意度等方面进行绩效评价（具体评价指标见附件）。

（三）加分项。县域医共体内有中医类医院（含中医医院、中西医结合医院、民族中医院）的支付方式改革县，在年度绩效评价时设立政策附加分5分。

（四）减分项。在评价内容中设立2项直接减分项，分别为被行政处罚情况和产生较大负面影响，减分项分值直接从评价得分中予以扣减。

（五）结果运用。年度绩效评价结果运用于年终清算中的合理超支分担、结余留用和特例单议。

八、结余留用和合理超支分担机制

（一）启动条件

当年支付方式改革县清算差额＝当年支付方式改革县纳入年终清算总额－当年支付方式改革县参保人群基金支付实际发生数。清算差额≥0时，启动结余留用；清算差额＜0时，启动合理超支分担。

（二）结余留用

根据支付方式改革县年度绩效评价结果确定结余留用比例，具体为：评价等次优秀的县，清算差额予以留用100%；评价等次良好的县，清算差额予以留用80%；评价等次合格的县，清算差额予以留用50%；评价等次不合格的县，不予留用。结余留用基金纳入当年县域医共体医疗服务性收入，主要用于医务人员绩效奖励和辖区居民健康管理。

（三）合理超支分担

合理超支分担部分使用当年全市预算可支配总额，对当年支付方式改革县清算差额在当年支付方式改革县纳入年终清算总额10%（含）以内部分，根据支付方式改革县年度绩效评价结果确定的分担比例予以分担，10%以上部分由县域医共体自行承担。具体分担比例为：评价等次优秀的县，医保基金分担60%；评价等次良好的县，医保基金分担50%；评价等次合格的县，医保基金分担比例40%；评价等次为不合格的县，由县域医共体自行承担。

当年全市预算可支配总额不足以覆盖合理超支分担部分时，合理超支分担等比例下降直至为零，符合条件的启动特例单议，不符合条件的超支部分由县域医共体全额承担。

九、特例单议

（一）启动条件。原则上对年度绩效评价得分为90分及以上，且已启动合理超支分担机制的支付方式改革县，启动特例单议。

（二）分担原则。合理超支分担等比例下降的缺口部分，由医保历年滚存结余基金补足，合理超支分担环节中由县域医共体承担的超年终清算总额10%以上部分和10%以内应由县域医共体承担的部分，由县级财政统筹相关资金补足。

十、年终清算

（一）市级医保部门需严格按照有关规定，及时会同市级财政、卫生健康部门组织县级相关单位、县域医共体开展年终清算，清算相关工作原则上在次年6月底前完成。

（二）支付方式改革县的医共体成员单位中，同时参加DIP支付方式改革的，其DIP清算结余留用或合理超支分担基金按DIP相关政策单独执行。

十一、保障措施

（一）加强组织领导。各区（市、县）人民政府要切实加强对县域医共体医保支付方式改革工作的组织领导，在制定工作方案、规章制度、监管办法、绩效评价细则等过程中，要严格执行国家、省、市有关政策，确保县域医共体医保支付方式改革工作在现有医保政策框架范围内，及时报告相关重大问题。

（二）落实部门职责。市级医保部门要公平公正做好县域医共体医保基金总额预算、预付预结和年终清算等工作，提高医保基金使用效率；加强对县域医共体的基金监管，确保医保基金安全。市级财政部门要加强基金管理，按照有关规定做好医保基金的核算拨付；会同市级医保部门研究独立核算基金、动态调整机制和医保历年滚存结余基金使用问题；督促县级财政部门配合县级医保、卫生健康部门做好县域医共体医保支付方式改革相关工作。市级卫生健康部门要牵头做好县域医共体建设的评定和监测；加快推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗卫生服务能力水平，促进优质医疗卫生资源下沉，规范医疗服务行为；落实县域医共体牵头医院对其成员单位规范合理使用医保基金的内部监督管理责任；督促县域医共体完善内部管理机制制度，使医保基金有效转化为县域医共体内部利益趋同，形成相互监督、和谐共存的责任、管理、服务、利益共同体。

（三）加强内部管理。县域医共体各成员单位要严格遵守相关法律法规和协议管理约定，加强内控制度建设，规范诊疗服务行为，减少过度检查、用药和治疗，防止医疗服务质量“缩水”，对违规支付、监守自盗、内外勾结等行为要严查严处，确保行为规范和基金安全。要建立健全目标明确、权责清晰、监管有效的管理机制，真正构建权利与责任对等、效益与服务同步、管理与发展并重的整合型县域医疗卫生服务体系。

（四）注重运行监测。县域医共体牵头医院要按月将病人流向、基金流向和运行管理工作存在的问题及时上报县级医保、卫生健康部门。县级医保部门要加强动态监测和分析，对县域医共体医保支付方式改革工作偏离预期目标、医保基金出现亏空风险等重大问题，要及时向本级党委、政府工作报告，并根据情况及时采取有效措施，维护县域整体参保人群权益，确保医保基金安全。

（五）实施综合监管。各区（市、县）医保、卫生健康、财政等部门要切实加强对县域医共体医保支付方式改革工作的监督管理，以医保基金使用为重点，加强对医共体综合监管。重点监督县域医共体以应对总额付费为目的，无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等损害参保人利益的行为。支持经县域医共体成员单位书面授权牵头医院，代表县域医共体全体成员单位统一与医保经办机构签订医保服务协议，完善有关协议管理内容，既要防止过度治疗，又要防止治疗不足；既要防止无序转外就医，又要防止过度留治，促进医保基金合理使用。依法依规严查严处欺诈骗保行为，提高基金使用效益和患者满意度。

（六）优化药品耗材集中采购。依托贵州省医保信息平台药品和医用耗材招采子系统，探索建立以县域医共体为单位开展药品和医用耗材集中采购，逐步实现统一采购目录、统一采购价格、统一采购配送、统一货款拨付。县域医共体牵头医院加强对各成员单位药品和医用耗材采购、使用的统筹、调度和监督，确保落实国家、省、市集中采购政策。县域医共体牵头医院对集中采购结余留用奖励医保基金进行分配，主要用于相关人员绩效发放，激励其合理用药、优先使用中选产品，要建立相应奖励办法，做好财务核算，接受相关部门审计核查。

（七）加大宣传力度。各区（市、县）深入人民群众，讲好医保故事。聚焦社会关切、群众关心的现实话题，深入挖掘体现医保改革成效的百姓故事和真实案例，朴素展现医保事业的为民情怀。各级医保部门要立足工作实际，传播医保声音。针对参保群众、医疗机构、医务工作者等不同群体，做好医保政策解读，为医保政策推陈出新、“三医”协同改革发好声、铺好路。要丰富宣传形式，注重宣传效果。充分运用微信公众号、新媒体等新兴互联网平台，开展医保政策和医保改革成效宣传，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施县域医共体医保支付方式改革工作营造良好的社会氛围。

十二、相关要求

（一）本方案自2026年1月1日起实施，此前与本方案有不同之处的，以本方案为准。居民医保2025年总额付费年度预算按之前下发的《市医保局  市财政局  市卫生健康局关于明确贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体2025年度居民医保基金总额预算额度的通知》（筑医报通〔2025〕4号）执行。

（二）本方案由市医保局、市财政局、市卫生健康局按照职责分工分别负责解释。

（三）国家、省对医疗保障政策和医保支付方式改革出台新的政策及作出新的要求，从其规定。

附件：贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体年度绩效评价指标

贵阳市紧密型县域医疗卫生共同体年度绩效评价指标

来源：贵阳市医疗保障局 贵阳市财政局 贵阳市卫生健康局