南明区人民政府办公室关于印发南明区加强医疗保障基金监管工作实施方案的通知

各乡、街道办事处，区各相关部门：

《南明区加强医疗保障基金监管工作实施方案》已经区政府同意，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

2023年11月10日

南明区加强医疗保障基金监管工作实施方案

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医疗基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据省、市医保局《关于做好2023年医保基金监管工作的通知》要求，扎实推进南明区医保基金使用常态化监管工作，结合南明区实际，制定本工作实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，以《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》为行动准则，根据《省医保局 省人民检察院 省公安厅 省财政厅 省卫生健康委 省市场监管局关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》要求，全面落实省、市决策部署，聚焦群众关切问题，将维护医保基金安全作为首要任务抓紧抓实，切实维护医保基金安全。

二、工作目标

进一步加大医保基金监管力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为，守好老百姓“看病钱”“救命钱”。巩固“不敢骗”的高压态势、织密“不能骗”的监管网络、健全“不想骗”的长效机制，通过常态化打击、制度化监管、长效化治理的方式，积极做好医保基金全链条监管。强化信息赋能，以医保信息平台为依托，筛查分析可疑数据线索，提升医保基金监管精准度。研究制定更完善的协同监管工作机制，提升医保基金监管能力，提升群众对医疗保障工作的社会满意度。

三、组织保障

（一）成立医疗保障基金监管工作领导小组。

成立南明区医保基金综合监管工作领导小组。区政府分管副区长任组长，区政府办副主任、区医保局主要负责人、区检察院分管副检察长、区公安分局分管副局长、区财政局分管副局长、区卫生健康局分管副局长、区市场监管局分管副局长任副组长，区医保局、区检察院、区公安分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局、各乡（街道办事处）为成员单位。

领导小组办公室设在区医保局，由医保局主要负责人任办公室主任。办公室负责牵头落实工作领导小组确定的医保基金监管相关工作任务，建立协同监管工作机制及办公室日常工作。各成员单位负责理顺本单位在做好医保基金监管工作中的职能职责，明确一名联络员，加强与工作领导小组办公室的沟通联系，确保本单位能积极参与到医保基金监管工作中来。

（二）领导小组成员单位责任分工：

区医保局：牵头制定打击欺诈骗保工作方案；负责协助省、市开展交叉检查、飞行检查、专项检查；健全协同执法工作机制；监督管理辖区两定机构纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医保领域违法违规行为等。

区检察院：负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件的办理实施法律监督等。

区公安分局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保部门移送的涉嫌骗取医保基金的案件线索及时核查办理，对符合立案条件的依法立案侦办等。

区财政局：依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助医疗收费电子票据查验，依据财力情况做好医保领域打击各类欺诈骗保行动的经费保障等。

区卫生健康局：负责加强对医疗机构和医疗服务的行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。根据医保部门移送的相关违法违规案件，在职责范围内依法依规对医疗机构或相关责任人员作出处理。负责加强对中医医疗机构和中医医疗服务的行业监管等。

区市场监管局：负责依法查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。负责药品流通监管、规范药品经营行为等。

各乡（街道办事处）：负责辖区内医疗保障下沉便民服务事项办理和村（居）便民代办服务的组织，对辖区内定点医疗机构、定点医药机构协助区医保局开展网格化协同综合监管等。

四、工作机制

完善协同监管工作机制，强化线索排查和案件情况通报，推动建立重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。协同监管实行以下工作机制：

联席会议。根据医保基金综合监管工作需要，由组长或副组长主持召开联席会议，参会人员为工作领导小组成员、各相关部门联络员。会议的主要任务：学习、研究有关医保基金监管的政策法规；研究审定医保基金综合监管专项检查或联合执法工作方案；研究解决医保基金综合监管工作中出现的新情况、新问题；研究部署医保基金综合监管重大案件的查处工作；研究确定各部门之间协同合作事项。

联合执法。根据各成员单位职能职责，由相关牵头部门提出涉及医保基金监管的联合执法工作方案，整合各方资源，集中执法力量，定期或不定期开展多部门联合执法，严厉打击涉及医保基金相关违法违规行为。

联合惩戒。落实“一案多查”、联合惩处工作机制，实现信息共享、结果互认，推进综合监管结果协同运用。对查实的违法违规线索及时通报相关部门，按规定依法予以停业整顿、吊销执业资格、从业限制等处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关。加强医保基金监管对象的信用管理，逐级将失信名单纳入全国信用信息共享平台（贵州），实施联合惩戒。

五、工作任务

(一)健全基金监管长效机制。健全医保、卫健、公安、市场监管等相关部门联合监管机制，各乡（街道办事处）有效覆盖并不断完善医保基金监管方式，完善以日常巡查、数据筛查、专项检查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态机制。配合推行“双随机、一公开”监管机制，在创新监管方式、强化智能监管运用等方面争创市级工作示范点。配合上级建立各区县之间交叉互查长效机制。参与市局组织的县区之间对辖区内定点医药机构服务行为规范的交叉互查。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区检察院、各乡（街道办事处）

完成时限：长期

（二）持续保持高压态势，打击欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查、突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查，跨部门、跨地区数据比对等方式，发现可疑线索，迅速分析研判，锁定问题证据，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和协议管理规定，严厉打击欺诈骗保行为。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区检察院、各乡（街道办事处）

完成时限：长期

（三）全面完成国家、省市飞行检查任务。做好国家、省市基金监管飞行检查的承检和迎检工作，配合上级医保部门开展重点抽查和专项检查工作。坚持问题导向，对标检查中发现的问题，及时、高效做好检查后续整改工作。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区检察院

完成时限：长期

（四）聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，科学制定监管工作规范。充分运用省市医保智能监管审核系统、群众投诉热点问题等，研究确定年度医保基金重点监管领域。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、中医治疗、ICU（重症医学）、眼科、门诊统筹、医养结合等领域，组织开展打击欺诈骗保专项整治工作。从医疗项目的适应症、常规诊疗规范、诊疗效果评价、收费标准等多要素入手，通过广泛调研、专家论证等方式，科学制定监管标准，努力打造基金监管本地品牌。

牵头部门：区医保局、区卫生健康局

配合部门：区公安分局、区市场监管局、区人民检察院、各乡（街道办事处）

完成时限：长期

（五）充分运用医保信用监管体系，分步实现全区各信用主体医保信用评价。严格落实《贵州省医疗保障信用管理暂行办法》,明确信息采集、信用承诺、信用评价和信用修复等基础性工作职责，依托省医疗保障信用评价管理系统，实现信用信息管理电子化，依托信用指标体系，强化对被监管主体的信用监测及评价。年底前，配合完成全市二级以上定点医疗机构和连锁零售药店信用评价报告归集工作，开放评价结果查询功能，结合实际适时运用评价结果。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区人民检察院

完成时限：长期

（六）强化智能监管。配合完善医保基金运行分析和风险预警机制，提升数据分析的广度和深度，提高基金风险预警能力，实施精准化监管。深化医保智能监控系统运用，丰富智能监控规则，推进DIP支付方式改革和长期护理保险的智能审核和监控，加强对重点病组的日常审核和监管。配合推动全市二级及以上定点医疗机构、定点零售药店年底前接入使用智能监控系统事前、事中审核功能。针对高值药材、特殊药品等门诊统筹药店的重点场景、拓宽场景监管试点覆盖面，积极推进药店进销存实时监管系统建设，充分运用智能视频监控、人脸识别、视频结构化等技术防范欺诈骗保行为的发生。强化疑点数据办理工作力度，年底前，智能监控系统、场景监控系统疑点数据处理率达100%。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区人民检察院

完成时限：长期

（七）推动医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动辖区定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部管理部门，强化医疗机构基金使用主体责任。按照市医保局制定的定点医疗机构违法违规负面清单，组织医药机构开展自查自纠活动，促进行业健康有序发展。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区人民检察院、各乡（街道办事处）

完成时限：长期

（八）压实医保基金监管责任。严格按照市医保局下发的2023年全市医疗保障基金监管综合评价指标，压紧压实各相关部门医保基金监管责任，促进形成齐抓共管的监管格局。医保领域打击欺诈骗保专项整治期间，加强对反面典型案例的曝光力度，提升警示震慑效果，营造政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的良好氛围。

牵头部门：区医保局

配合部门：区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、区人民检察院、各乡（街道办事处）

完成时限：长期

（九）做好舆情监测和防控。强化医保基金监管协同机制运用，实现信息互通，充分发挥各有关部门在舆情监测和防控方面积极作用，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

牵头部门：区公安分局

配合部门：区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、区人民检察院、各乡（街道办事处）

完成时限：长期

六、工作步骤

（一）动员部署阶段(每年4月)。制定医疗保障基金监管工作实施方案，召开动员会，对开展医保基金监管工作进行安排部署。

（二）组织实施阶段(每年5月- 10月) 。对照实施方案明确的工作任务，对标对表逐项抓好各项工作任务的落实。

（三）总结提升阶段(每年11月- 12月) 。对动员部署阶段和组织实施阶段的工作开展情况进行总结，提炼好的经验做法，形成工作长效机制，从制度层面不断提升我区医保基金监管工作水平。

七、工作要求

（一）强化组织领导。医保基金监管工作在区委、区政府的领导下，由工作领导小组负责统筹，各成员单位全面配合。各成员单位要深刻认识加强医保基金监管的重要意义，切实担负起职责使命，积极参与到具体工作中来，将医保基金监管工作抓紧抓实。

（二）强化督促检查。区医保局将按照医保基金监管工作实施方案确定的职责分工，适时开展走访和调研，听取相关单位工作落实情况，对工作推诿、不作为的将及时上报区政府。

（三）强化宣传引导。积极发挥主流媒体作用，加大医保基金监管政策法规宣传力度，引导群众参与到医保基金监管中来，着力营造良好社会氛围，切实发挥群众对医保基金监管的社会监督作用。

（四）严肃追责问责。各部门要严守纪律红线，严明政治纪律，恪守廉洁自律基本准则，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。要建立医保基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。