贵阳市医疗保障局关于印发《贵阳市医疗保障局医保基金监管投诉举报办理规程（试行）》的通知

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贵阳市医疗保障局关于印发《贵阳市医疗保障局医保基金监管投诉举报办理规程（试行）》的通知

市局机关各处室、局属各单位：

《贵阳市医疗保障局医保基金监管投诉举报办理规程（试行）》经局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

贵阳市医疗保障局

2021年4月1日

贵阳市医疗保障局医保基金监管投诉举报办理规程（试行）

第一章 总则

第一条 为健全医疗保障基金监管体系，规范医疗保障基金监管投诉举报处理工作，加强对欺诈骗保、医保服务违法违规等行为投诉、举报的受理和查处，维护参保单位和个人以及定点医药机构的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》《贵州省医疗保障局基金监管投诉举报办理规程（试行）》《贵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）等法律法规和规章制度，制定本规程。

第二条 贵阳市医疗保障部门处理公众的投诉举报，适用本规程。

本规程所称的投诉，指参保个人和单位、定点医药机构在接受和开展医保服务过程中，合法权益遭受侵犯，对服务提供者或部门的相关服务行为存在争议，提请有关部门核查协调的行为。

本规程所称的举报，指自然人、法人或其他组织向医疗保障部门反映医保服务提供者或部门涉嫌违反医疗保障相关法律法规线索的行为。

公众以投诉举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议、信访、纪检监察检举控告以及反映市医疗保障部门工作人员履职行为问题等活动的，不适用本办法。

第三条 局基金监管处负责举报线索处理的指导、督办、移交线索转办、组织重大线索核查、决定线索处置意见和支付奖励金审批。

第四条 贵阳市医疗保险费用结算中心（以下简称市医保中心）、贵阳市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心）受医疗保障行政部门委托，对转办的投诉、举报线索进行核查、处理工作，负责协助行政部门或其他部门开展有关案件核查等工作。

第五条 贵阳市医保基金监管服务中心（以下简称市医保监管中心）负责投诉举报信息登记、分类、奖励支付等工作；受医疗保障行政部门委托，负责协助行政部门或其他部门开展有关案件核查等工作。

第六条 局各处室、直属单位在各自职责范围内负责处理有关医疗保障基金监管投诉举报工作。

第七条 处理投诉举报，遵循充分核查取证、公正、高效的原则，做到适用依据正确、程序合法。

第八条 同时提出投诉和举报，或者提供的材料包含投诉和举报内容的，按本规程分别处理。

第九条 投诉举报可通过贵阳市医疗保障局公布的投诉举报电话、12345平台、公众号、电子邮箱、邮寄地址以及通过国家、省医疗保障局、局各处室和部门、各区（市、县）转办等渠道进行。

第十条 市医保监管中心收到明显不属于市医疗保障部门职责范围的投诉举报的，可以直接告知公众依法向其他部门或者通过其他渠道提出，不再录入、分送或者转交。

第十一条 被投诉举报对象存在下列情形之一的，市医疗保障部门可以视情况对其进行行政约谈；涉嫌违法的，应当依法及时查处：

（一）被举报投诉数量较多或者增长较快的；

（二）被投诉举报且造成较大社会影响的；

（三）发生群体性投诉举报的；

（四）对投诉举报敷衍塞责、消极应付、不配合调查的；

（五）其他需要行政指导的情形。

被投诉举报对象无正当理由拒绝参加行政约谈、经行政约谈后仍拒不整改或者前款情形已经较为严重的，市医疗保障部门可以将行政约谈有关情况予以公示。

第二章 投诉处理

第十二条 投诉人应当提供下列信息：

（一）投诉人真实身份证明，电话号码等联系方式；

（二）被投诉人名称（或姓名）、地址；

（三）具体请求，侵权、争议事项的具体事实依据。

投诉人的基本信息不予公开。

第十三条 投诉人可以本人提出投诉，也可以委托他人代为提出。

委托他人投诉的，应当向市医疗保障部门提供本办法第十二条规定的信息、授权委托书原件以及受托人的身份证明。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限，并由投诉人本人签名。

第十四条 单人或多人基于同一事实依据进行的投诉，应根据实际情况按共同投诉合并处理。

共同投诉应推举一至两位代表进行投诉，达成调解放弃投诉的，应经被代表的投诉人同意。

第十五条 投诉根据被投诉对象分为单位、医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店。

（一）单位类投诉线索。未按相关规定为职工参加职工医疗保险、生育保险；未按相关规定申报医疗保险单位缴费基数；未按规定支付参保职工生育津贴的。

（二）医保经办机构类投诉线索。医保经办机构、医保委托经办的第三方机构，在办理医保待遇支付、医保费用结算等业务中未按照医保政策要求执行，增加参保人员个人医疗负担的。

（三）定点医疗机构类投诉线索。未按医保服务协议约定为参保人员提供自费项目告知、费用查询、转诊转院办理等医保服务的，未按医保政策要求执行，增加参保人员个人医疗负担的。

（四）定点零售药店类投诉线索。未按医保服务协议约定为参保人员提供费用查询、费用明细打印等医保服务的，未按照医保政策要求执行，增加参保人员个人医疗负担的。

第十六条 投诉有下列情形之一的，不予受理：

（一）不属于医疗保障部门服务范围的；

（二）投诉人就同一事项重复投诉或既往投诉已办结的；

（三）应当通过诉讼、仲裁、行政复议、信访等法定途径解决或者已经进入上述程序的；

（四）除法律法规另有规定外，投诉人知道或者应当知道自己的权益受到被投诉人侵害之日起超过两年的；

（五）无具体明确的被投诉对象，或未提供本规程第十二条、第十三条规定材料的；

（六）法律、法规、规章规定不予受理的其他情形。

投诉同时含有应当受理和不应当受理内容的，对不应当受理的内容不予受理。

第十七条 市医保监管中心自收到投诉之日起15个工作日内作出受理或者不予受理的决定，并告知投诉人。针对受理的投诉，移交局相关处室、直属单位处理，涉及各区（市、县）的转办各区（市、县）医疗保障局处理。

第十八条 核查中发现有涉嫌违法行为的，转按举报处理，投诉终止。

第三章 举报处理

第十九条 举报人应当提供下列信息，并对举报内容的真实性负责。

（一）举报人真实身份证明，电话号码等联系方式；

（二）被举报人名称（或姓名）、地址；

（三）具体举报事实、实物证据以及资料。

尊重匿名举报，举报人可以选择不提供自己的身份证明、联系方式等个人信息或者不公开举报行为。除法律法规规章另有规定外，市医疗保障部门对匿名举报人不负告知义务。

第二十条 举报根据被举报对象分为定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员四类。

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第二十一条 举报有下列情形之一的，不予受理：

（一）无具体明确的被举报对象涉嫌违法违规行为线索的；

（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；

（三）举报已经受理且仍在核查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；

（四）举报已依法处理，举报人对处理结果不满意，在无新线索的情况下以同一事实或理由重复举报的；

（五）应当通过诉讼、仲裁、行政复议、信访等法定途径解决或者已经进入上述程序的；

（六）涉嫌违法行为已经超过法定行政处罚时效的；

（七）未提供本规程第九条规定材料的；

（八）其他依法不应当受理的情形。

第二十二条 市医保监管中心自收到举报之日起15个工作日内作出受理或者不予受理的决定，转交局基金监管处，并告知举报人。

局基金监管处根据案件情况可直接核查或转交市医保中心、市合管中心、市医保监管中心、各区（市、县）医疗保障局核查或共同核查。

第二十三条 市医疗保障部门在受理举报后，发现举报存在本办法第二十一条规定情形的，可以终止处理。

市医疗保障部门应当自作出终止处理决定之日起7日内告知举报人，同时告知终止处理的理由。

第二十四条 同一举报人针对同一被举报人提出两次以上举报，均尚未受理的，市医疗保障部门可以合并受理；均尚未结案的，可以合并处理。重复举报除外。

第二十五条 鼓励定点医疗机构、定点零售药店、各参保单位、医保经办机构等部门内部人员依法举报经营者或服务提供者涉嫌违反医疗保障相关法律、法规、规章的行为。

第四章 举报投诉办结

第二十六条 相关职能部门受理投诉举报之日起，应当在30个工作日内完成核查、处理。情况复杂的，与行政部门会商后可以延长至3个月。特别重大、复杂的案件，与行政部门会商后可适当延长，但原则上不超过6个月。

以下办理过程不计算在投诉举报办理期限内：

（一）投诉举报线索审批和移交管辖所需时间；

（二）委托第三方技术鉴定或财务审计所需时间；

（三）其他部门协助核查所需时间；

（四）被投诉单位、个人或被举报单位、个人提出陈述、申辩进行复核、复议所需时间。

第二十七条 市医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，严禁将举报人的个人信息、举报内容、案件查办情况等泄露给被举报人或与案件查处无关的人员。对举报处理工作中获悉的国家秘密以及公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、社会稳定的信息应严格保密。

涉及商业秘密、个人隐私等信息，确需公开的，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。

第二十八条 投诉、举报办结后15个工作日内，反馈投诉（举报）人，依照《中华人民共和国档案法》等法律法规规定，立卷归档备查，并将处理结果送市医保监管中心登记结案。

第二十九条 举报线索办结后，由市医保监管中心按照《实施细则》相关规定，对选择愿意得到举报奖励的举报人，提出拟奖励意见，报局基金监管处按程序审批。经审批同意给予举报奖励后的15日内，市医保监管中心通过短信、电子邮件等形式告知举报人领取奖励资金事宜，经现场确认后，提交局规划财务和法规处按相关财务管理办法，拨付举报人奖励资金。

第五章 其他规定

第三十条 本办法规定的告知，投诉举报承办部门可以采取口头、电话、音视频等非书面形式或者书面形式。采取口头、电话、音视频等非书面形式告知的，应当做好记录备查。

因投诉人、举报人未提供姓名（名称）、地址等联系方式或者提供的信息不真实、不明确而无法取得联系的，不予告知。法律法规规章另有规定的，从其规定。

第三十一条 投诉举报各方当事人不得采取暴力、胁迫、威胁、侮辱、诽谤或者其他违法手段干扰市医疗保障部门正常工作秩序；违反治安管理法律法规的，交由公安机关处理；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第三十二条 对投诉人、举报人不以保护自身合法权益或者制止违法行为为目的，滥用权利，反复、大量、恶意地提出投诉举报，滋扰市医疗保障部门正常工作的，市医疗保障部门应当从严把握其投诉举报的受理标准。

第三十三条 市医疗保障部门工作人员在投诉举报处理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、故意泄露应当保密的信息或者违反本办法规定造成严重后果的，依法追究相关人员责任。

第三十四条 举报人陈述的事实及提供的材料应当客观真实。捏造事实诬告陷害他人、以举报为名敲诈勒索、编造虚假信息损害名誉或者恶意串通骗取举报奖励的，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第三十五条 被举报人不得采取暴力、胁迫、威胁、侮辱、诽谤、泄露个人隐私或者其他违法手段对举报人进行打击报复；不得以解除、变更劳动合同或者其他方式对内部举报人进行打击报复。

存在前款情形的，市医疗保障部门对举报的违法行为从重处罚；违反治安管理法律法规的，交由公安机关处理；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第六章 附 则

第三十六条 本规程在执行过程中如有与国家法律、法规相抵触的，以国家法律、法规为准。

第三十七条 本规程由贵阳市医疗保障局负责解释。

第三十八条 本规程自印发之日起执行。

来源：贵阳市医疗保障局